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        早讀 ACS 急診快速診治指南,要點一覽

         

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        急性冠脈綜合征(ACS)在我國的發病率依然呈逐年增加的態勢,而且絕大多數的ACS患者首診于急診科。近日,《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》正式發布,該指南是在2016版《ACS快速診療指南》的基礎上修訂而成。以下選取自該指南的要點內容,與廣大醫生分享。
        01

        ACS診治流程
        1. 初診

        胸痛患者和(或)目擊者呼叫院前急救體系或是胸痛患者首診于急診科,皆應快速詢問病史、體格檢查、評估生命體征,并在首次醫療接觸時間(FMC)后盡可能短的時間內完成標準心電圖(ECG)、心肌損傷標記物檢查,作出初始診斷。若患者出現心臟驟停、心源性休克、急性心衰等血流動力學不穩定的危急情況,應立即行心肺復蘇或相應的血流動力學支持。

        2. 系統評價患者的病情與鑒別相關急癥

        在初始診斷基礎上,常規檢查心臟功能標記物利鈉肽(BNP或NT-proBNP)、D-二聚體及凝血功能、血糖、血脂、電解質與肝腎功能以及動脈血氣分析和血乳酸等,有益于全面評價病情和不良風險。

        影像學檢查對于疑似ACS的患者有一定診斷意義。

        注意鑒別主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急重癥。

        表1.ACS診斷方法  
        表2.ACS診斷標準
        圖1.ACS診治流程
        02

        ACS分險評估


        ACS患者的風險評估是一個連續的過程,需根據臨床情況動態考量。

         表3.ACS患者的風險評估
        (1)STEMI

        STEMI患者死亡風險增加的獨立危險因素包括高齡、女性、Killip Ⅱ~Ⅳ級、既往心梗史、房顫、前壁心梗、肺部啰音、收縮壓100次/分、糖尿病、肌酐增高、利鈉肽(BNP或NT-proBNP)明顯升高等。

        溶栓治療失敗、伴有右室梗死和血流動力學異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機械性并發癥的STEMI患者死亡風險增大。冠脈造影可為STEMI危險分層提供重要信息。

        (2)NSTE-ACS

        可使用確定的風險評分體系進行病情和預后評估。

        ①缺血風險評估

        GRACE評分對NSTE-ACS患者提供了較為準確的風險評估,其積分參數包括:年齡、收縮壓、脈搏、血肌酐、就診時的Killip分級、入院時心臟驟停、心肌壞死標志物升高、ST段改變等。

        在GRACE評分基礎上,GRACE 2.0風險計算可直接評估住院、6個月、1年和3年的病死率,同時還能提供1年死亡或心梗的聯合風險。

        TIMI危險積分包括7項指標:

        • 年齡≥65歲;
        • ≥3個冠心病危險因素,如高血壓、糖尿病、冠心病家族史、高脂血癥、吸煙;
        • 已知冠心病,如冠脈狹窄≥50%;
        • 過去7天內服用阿司匹林;
        • 嚴重心絞痛,如24h內發作≥2次;
        • ST段偏移≥0.5 mm;
        • 心肌損傷標志物增高等。
        TIMI評分使用簡單,但其識別精度不如GRACE評分和GRACE 2.0風險計算。

        ②出血風險評估

        對于接受冠脈造影的ACS患者,CRUSADE評分對嚴重出血具有合理的預測價值。CRUSADE評分主要考慮以下幾方面用以評估患者住院期間發生出血事件的可能性。

        • 基線患者特征,女性、糖尿病史、周圍血管疾病史或卒中;
        • 入院時的臨床參數,心率、收縮壓和心衰體征;
        • 入院時實驗室檢查,血細胞比容、校正后的肌酐清除率。
        03

        ACS治療方法
        除ACS的快速診斷可前移至院前急救體系外,其治療也可從院前開始,并與院內急診處理保持連續性。

        1. 常規處理

        ACS的常規處理包括多功能心電監護、吸氧(有低氧血癥時)、開放靜脈通道以及必要的鎮痛如使用嗎啡等。

        2. 抗栓治療

        (1)抗血小板和抗凝治療

        抗血小板藥物主要有:環氧化酶抑制劑(阿司匹林)、P2Y12受體拮抗劑(替格瑞洛、氯吡格雷等)、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(阿昔單抗、替羅非班等)。

          表4.ACS患者抗血小板治療
        抗凝藥物包括普通肝素、低分子量肝素、磺達肝癸鈉、比伐盧定。

         表5.ACS患者抗凝治療
        (2)腎功能不全患者的抗血小板和抗凝治療

        大約有30%的ACS患者合并腎功能不全,這部分患者的預后更差,院內并發癥發生率也更高。抗血小板藥物和抗凝藥物的類型和劑量應基于腎功能評估進行相應調整。

        (3)血小板減少患者的抗栓治療

        ACS患者接受抗栓治療時,若出現血小板減少50%,應暫停普通肝素、低分子肝素或其他肝素類藥物,觀察病情變化。

        若治療前有明確的血小板減少至30×109/L~40×109/L,抗栓治療要慎重,選擇對血小板減少影響最小的藥物,并在治療過程中密切監測血小板計數和出血傾向。

        3. 急診再灌注治療

        STEMI患者的早期再灌注治療至關重要,主要包括經皮冠狀動脈介入治療(PCI)、經靜脈溶栓治療,少數患者需要行緊急冠脈旁路移植術(CABG)。

        (1)溶栓治療

        治療原則

        ①溶栓治療快速、簡便,在不具備PCI條件的醫院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時,對有適應證的STEMI患者,靜脈內溶栓仍是好的選擇,且院前溶栓效果優于入院后溶栓。期望門-針時間(door to needle)小于30分鐘。

        ②NSTE-ACS患者不行溶栓治療。

        需要注意的是,溶栓治療的主要并發癥是出血,尤其應警惕顱內出血及消化道出血。

        表6.STEMI患者靜脈溶栓治療
        溶栓藥物

        ①特異性纖溶酶原激活劑,如阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶、重組人尿激酶原;

        ②非特異性纖溶酶原激活劑如尿激酶等。

        特異性纖溶酶原激活劑的溶栓再通率高,更適合溶栓治療使用;非特異性纖溶酶原激活劑再通率較低,出血風險高,現已漸少用。

        溶栓禁忌

         表7. STEMI患者溶栓治療的禁忌癥
        溶栓成功(血管再通)的臨床評估

        ①60~90分鐘內ECG抬高的ST段至少回落50%;

        ②CK-MB峰值提前至發病12~14小時內;

        ③2小時內胸痛癥狀明顯緩解;

        ④2~3小時內出現再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯突然改善或消失,或下壁心梗患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯,伴或不伴低血壓。

        具備上述4項中的2項或2項以上者,考慮再通;但③和④兩項組合不能判定為再通。

        (2)溶栓后PCI

        為保證溶栓治療的療效確切以及進一步評價病變血管情況,所有經靜脈溶栓的患者溶栓后應盡早送至PCI中心,即使溶栓成功也應在溶栓治療2小時后、24小時內行冠脈造影并對梗死相關血管進行血運重建。

        表8.溶栓后PCI
        (3)急診PCI

        表9.STEMI患者PCI治療
        NSTE-ACS患者進行PCI治療時應準確危險分層,早期識別高危患者。對于極高危或高危患者,建議采取積極地早期介入策略。

        表10.NSTE-ACS危險性評估與介入性策略
        (4)CABG

        緊急CABG也是再灌注治療的一種手段,僅在少部分患者中考慮實施。

        ①溶栓治療或PCI后仍有持續或反復的缺血;

        ②冠脈造影顯示血管解剖特點不適合行PCI;

        ③心梗機械并發癥如室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂等。

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